Κλειδί, η ρύθμιση του σακχάρου

Φυσιολογικά, ο οργανισμός διαθέτει ρυθμιστικούς μηχανισμούς έτσι ώστε το σάκχαρο (γλυκόζη) στο αίμα να παραμένει σχετικά σταθερό, ανεξαρτήτως συνθηκών. Ετσι, π.χ., επί νηστείας, το σάκχαρο δεν πέφτει, καθώς το ήπαρ τροφοδοτεί την κυκλοφορία με γλυκόζη (που διασπάται από το αποθηκευμένο εκεί γλυκογόνο).

Αντίθετα, μετά ένα γεύμα, το σάκχαρο δεν ανεβαίνει υπερβολικά καθώς ινσουλίνη εκκρίνεται από τα παγκρεατικά νησίδια. Με τη δράση της, αναστέλλεται η έξοδος γλυκόζης από το ήπαρ και προάγεται η μεταφορά γλυκόζης από το αίμα στους περιφερικούς ιστούς (μύες, λίπος) για οξείδωση ή αποθήκευση.

Η διακύμανση της στάθμης γλυκόζης στο αίμα σε σχετικά στενά όρια είναι εξαιρετικής σημασίας, καθώς η ορθή λειτουργία ζωτικών οργάνων (π.χ. εγκέφαλος, νεφρός, οφθαλμός κ.ά.) εξαρτάται από την τροφοδοσία τους σε γλυκόζη (απαραίτητο γι’ αυτούς καύσιμο), άρα από τη συγκέντρωσή της στο αίμα.

Υπεργλυκαιμία. Αν η ινσουλίνη δεν παραχθεί -η δράση της δηλαδή είναι μειονεκτική-, τότε θα προκληθεί υπεργλυκαιμία (αυξημένη γλυκόζη στο αίμα) που είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα της πάθησης «σακχαρώδους διαβήτη» (Σ.Δ.). Η υπεργλυκαιμία είναι εξαιρετικά υπεύθυνη για τις οξείες και τις χρόνιες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη, όπως είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νευροπάθεια, η νεφροπάθεια και οι αλλοιώσεις των μεγαλύτερων αγγείων (καρδιά, άκρα, εγκέφαλος).

Σήμερα είναι γνωστοί διάφοροι μοριακοί μηχανισμοί μέσω των οποίων η υπεργλυκαιμία οδηγεί σε αυτά τα δεινά. Ενας κεντρικός παθογενετικός μηχανισμός είναι η μη ενζυματική γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών. Πράγματι, η υπεργλυκαιμία αυξάνει τον βαθμό γλυκοζυλίωσης (ένωση σακχάρων με αμινοξέα) σημαντικών για τα όργανα πρωτεϊνών, με αποτέλεσμα την αλλοίωση της δράσης τους. Δημιουργούνται έτσι επικίνδυνα για τα κύτταρα προϊόντα γλυκοζυλίωσης, γνωστά ως AGE, που καταστρέφουν π.χ. τα κύτταρα του τοιχώματος των αγγείων.

Δείκτες γλυκαιμίας: Οσο μεγαλύτερη η υπεργλυκαιμία τόσο μεγαλύτερη η γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών (και εν τέλει τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος διαβητικών επιπλοκών). Σε αυτή την αρχή στηρίχτηκε η αναζήτηση ενός κλινικού δείκτη γλυκαιμίας (και κινδύνου επιπλοκών) πιο σταθερού από τα επίπεδα γλυκόζης, που στους διαβητικούς ασθενείς μπορεί ν’ αλλάζουν πολύ συχνά.

Ετσι, κυκλοφορούσες πρωτεΐνες, όπως π.χ. η αλβουμίνη ή η αιμοσφαιρίνη (Hb), μπορούν ν’ αποτελέσουν δείκτες γλυκαιμίας όταν μετρηθεί το ποσοστό γλυκοζυλίωσής τους.

Ειδικότερα, το κλάσμα HbA1c αποτελεί έναν εξαιρετικά διαδεδομένο και αξιόπιστο δείκτη γλυκαιμικής ρύθμισης. Καθώς ο χρόνος ζωής στην κυκλοφορία των κάθε φορά νέων μορίων Hb διαρκεί περί τους τρεις μήνες, η HbA1c αντανακλά τον μέσο όρο γλυκαιμίας στο τελευταίο τρίμηνο. Σήμερα, υπάρχουν πίνακες αντιστοιχίας της HbA1c με τον μέσο όρο γλυκόζης στο αίμα (βλέπε πίνακα 1).

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι μέτρησης της HbA1c, με πρότυπη εκείνη που βασίζεται σε χρωματογραφία υψηλής πίεσης (HPLC). Αυτό δημιουργεί ανάγκη ομογενοποίησης και προτυποποίησης των αποτελεσμάτων μεταξύ εργαστηρίων και μεθόδων, που σε ορισμένες χώρες (όχι στη χώρα μας) έχει επιτευχθεί μέσω ειδικών προγραμμάτων.

Παρά την αξιοπιστία της HbA1c, υπάρχουν καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη μέτρηση HbA1c, ανεξαρτήτως γλυκαιμίας, προκαλώντας εσφαλμένα αποτελέσματα. Ετσι, π.χ., εσφαλμένα χαμηλή HbA1c θα βρεθεί σε περιπτώσεις όπως η αιμολυτική αναιμία, η πρόσφατη μετάγγιση αίματος, η σπληνομεγαλία, η χορήγηση ερυθροποιητίνης, τα αυξημένα κυκλοφορούντα τριγλυκερίδια και η αυξημένη στάθμη βιταμίνης C ή E.

Αντίθετα, εσφαλμένα υψηλή HbA1c θα βρεθεί σε καταστάσεις όπως η σπληνεκτομή, η έλλειψη σιδήρου και βιταμίνης Β12, ο χρόνιος αλκοολισμός, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και γενικότερα σε μειωμένη ερυθροποίηση.

Επίσης, σε πρόσφατες (<2 μήνες) αλλαγές επιπέδων γλυκόζης, όπως σε χρήση αντιψυχωσικών ή κορτικοειδών ή παγκρεατεκτομής ή AIDs, η HbA1c δεν είναι κατάλληλος δείκτης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πλην των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο δείκτης «φρουκτοζαμίνη», που βασισμένος στη γλυκοζυλίωση της αλβουμίνης αντανακλά γλυκαιμία 15 ημερών.

HbA1c και επιπλοκές

Σημαντικό πλεονέκτημα του δείκτη HbA1c είναι ότι συνδέθηκε με τον κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών επιπλοκών. Πράγματι, μεγάλες προοπτικές μελέτες με πολυετή παρακολούθηση μεγάλου αριθμού ασθενών με Σ.Δ. τύπου I (DCCT) και τύπου II (URPDS) τεκμηρίωσαν πολλαπλά ότι η αύξηση της HbA1c αυξάνει εκθετικά την ύπαρξη διανοητικών επιπλοκών.

Αντίθετα, μείωση της HbA1c κατά 1% (με εντατική θεραπευτική παρέμβαση) μειώνει τους κινδύνους θανάτου (κατά 21%), εμφράγματος (κατά 12%), περιφερικής αγγειοπάθειας (κατά 43%) και μικροαγγειοπάθειας (κατά 37%).

Η αξιοπιστία της HbA1c ως δείκτη μεταβολικού ελέγχου οδήγησε επίσης στη χρήση της ως διαγνωστικού μέσου. Πράγματι προστέθηκε στα κριτήρια διάγνωσης του σακχαρώδους διαβήτη (βλέπε πίνακα 2) και επίπεδα HbA1c ≥ 6% υποδηλώνουν την ύπαρξη της νόσου.

Ομως η διακύμανση τιμών μεταξύ διαφορετικών μεθόδων μέτρησης και η εξάρτηση μιας σοβαρής διάγνωσης όπως ο σακχαρώδης διαβήτης από μία μόνο μέτρηση αποτελούν στοιχεία προβληματισμού. Σε κάθε περίπτωση, η HbA1c μπορεί ν’ αποτελέσει εργαλείο ανίχνευσης σακχαρώδους διαβήτη σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (παχύσαρκοι, τέκνα διαβητικών γονέων κ.ά.) ως πρώτο βήμα, που απαιτεί περαιτέρω επιβεβαίωση.

Οπωσδήποτε η HbA1c δεν είναι κατάλληλος δείκτης διάγνωσης σε περιπτώσεις σακχαρώδους διαβήτη τύπου I, σε σακχαρώδη διαβήτη κύησης, σε σακχαρώδη διαβήτη σε παιδιά.

HbA1c στη θεραπευτική

Η HbA1c έχει αποτελέσει εργαλείο θεραπευτικών στόχων. Ετσι, π.χ., η Αυστραλιανή Διαβητολογική Εταιρεία προτείνει:

1) Ολοι οι διαβητικοί πρέπει να έχουν A1c < 7%

2) Οι γυναίκες που προγραμματίζουν κύηση να έχουν A1c < 6%

3) Οι έχοντες ήπιο διαβήτη να έχουν A1c < 6,5%

Οι στόχοι αυτοί αλλάζουν σε ομάδες ασθενών (π.χ. σε ηλικιωμένους ή παιδιά) που κινδυνεύουν από υπογλυκαιμία. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να επιτραπεί η HbA1c να είναι < 7,5 %. Δυστυχώς, διάφορες εργασίες έχουν δείξει ότι τα 2/3 των διαβητικών ασθενών διεθνώς παραμένουν εκτός στόχου.

Εν κατακλείδι, η ρύθμιση του σακχάρου είναι εξαιρετικά σημαντική για την εύρυθμη λειτουργία ζωτικών οργάνων και την αποφυγή των διαβητικών επιπλοκών. Δείκτες όπως η HbA1c βοηθούν στην παρακολούθηση του μεταβολικού ελέγχου, που εξασφαλίζεται με την προσωπική μέριμνα και την ιατρική φροντίδα.

Συντάκτης:
​Δημήτριος Ν. Παπαχρήστου

* Αν. καθηγητής ΔΠΘ, ενδοκρινολόγος & παθολόγος/ διαβητολόγος, P, D, F, YaleUniv. (USA) & McGillUniv. (Canada) Σύμβουλος Ωνάσειου Καρδιοχερουργικού Κέντρου